三高重要筆記—高脂血症篇 記住養生重點 常保身體健康
文／曹昌堯醫學博士(中山醫學大學內科學教授、逢甲大學EMBA高階101)、中山醫學大學附設醫院「免疫細胞治療中心」
1. 先認識高血脂症是什麼？高脂血症(hyperlipidemia)是指血液中的膽固醇(Cholesterol)或是三酸甘油脂(Triglyceride, TG)的增加。(A)血液中脂肪的成分是什麼？人體血液中含有4種脂肪：膽固醇、中性脂肪、游離脂肪酸和磷脂類。血清中的膽固醇是一種油和油的複合體，大部分由肝臟製造，一般來說2/3的膽固醇在體內自行合成，1/3來自食物。同樣的，三酸甘油酯的來源有：(1)外源性三酸甘油酯：由腸道吸收食物中的脂肪；(2)內源性三酸甘油酯：由肝臟合成而釋放入血液。膽固醇與三酸甘油酯一樣，都是人體中的脂質，它們不能溶解於水，在血液中要先與蛋白質結合，形成可溶性的脂蛋白(lipoproteins)，再輸送到各器官組織。(B)血液中脂蛋白的種類有幾種？脂蛋白依照它的密度分為：極低密度脂蛋白(VLDL) 、低密度脂蛋白(LDL) 及高密度脂蛋白(HDL)，它們各自含有不同比率的膽固醇、三酸甘油酯、磷脂質及蛋白質。極低密度脂蛋白主要的成份為三酸甘油酯，於肝臟或小腸內合成，但若食入大量的脂肪或醣類，會增加極低密度脂蛋白的合成。血中60~70％的膽固醇是以低密度脂蛋白(LDL)攜帶，它們主要是將膽固醇由肝臟帶到週邊組織。低密度脂蛋白膽固醇過高所引起的高膽固醇血症是冠狀動脈硬化和心臟疾病的危險因素，所以，低密度脂蛋白膽固醇被稱為”壞”的的膽固醇。另外，血中20~30％的膽固醇以高密度脂蛋白(HDL)運送。主要是將週邊組織的膽固醇帶回肝臟代謝。高密度脂蛋白膽固醇愈高，罹患冠狀動脈心臟疾病之機率愈低，所以高密度脂蛋白膽固醇被稱為”好”的膽固醇。(C)高脂血症分為原發性和繼發性兩類原發性高脂血症與遺傳有關，可能是單基因或多基因缺陷(家族性高脂蛋白血症)，導致參與脂蛋白轉運或代謝的「接受器」、「?」或「載脂蛋白」異常所致，或由於飲食、營養、藥物等原因造成。繼發性高脂血症大多繼發於代謝性紊亂的疾病，例如：糖尿病、高血壓、黏液性水腫、甲狀腺功能低下、肥胖、肝腎疾病、腎上腺皮質功能亢進。
2. 高血脂症會有什麼症狀？高血血脂通常沒有明顯的症狀，但是其為動脈硬化的主因，會大幅地增加冠狀動脈心臟疾病或是腦中風的機率。
3. 高血脂症該如何診斷？何時該治療？血液中總膽固醇 (非禁食) 之理想濃度為?<200mg/dl，LDL<100mg/dl、HDL>60mg/dl、三酸甘油酯 (禁食12小時)為 <130mg/dl。目前臨床上對於治療高血脂症的共識如下：當三酸甘油酯大於200mg/dl且伴有(1)總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇比值 >5，或(2)高密度脂蛋白膽固醇（HDL）< 35mg/dl時，如果病患有心血管疾病，得以藥物治療同時飲食控制，如果病患無心血管疾病，則先飲食控制3至6個月，如果飲食控制無效，得以藥物治療。
4. 服用降血脂的藥物前，須要先做哪些事情？如同高血壓與糖尿病等慢性病一樣，應該先檢視並且努力減少各項危險因子。運動少或肥胖是常見的危險因子，當身體得到高於實際需要的熱量，就會將多餘的熱量儲存為脂肪，引起血中三酸甘油酯增高。食物中的飽和脂肪和反式脂肪酸是導致體內低密度脂蛋白(LDL)增高的主要原因，而牛肉，豬肉，全脂牛奶和蛋黃都是飽和脂肪酸豐富的來源，另外加工和油炸食品含有高濃度的反式脂肪酸，盡量減少上述食物的攝取可以有效地降低血脂肪。
5. 高血脂症如果不治療會怎樣呢？血脂異常(dyslipidemia)（不論是高膽固醇血症、高三酸甘油酯血症或二者合併）是動脈硬化的主因，會增加罹患冠狀動脈心臟疾病的機率。美國流行病學研究指出，血中總膽固醇濃度>244 mg/dl時，冠狀動脈心臟疾病的致死風險為膽固醇<182 mg/dl的3.4倍。另外，血液中總膽固醇濃度每下降10%，冠狀動脈心臟病的得病風險可減少20-30%。
6. 高血壓藥物的選擇：膽固醇合成抑制劑 (statins)：??? Statins可以抑制膽固醇合成的步驟的酵素HMG-CoA reductase，是目前被認為效果最好的藥物。?纖維酸衍生物 (fibric acid derivatives)：?????? Clofibrate及gemfibrozil能增加膽固醇分泌至膽汁的量，因而增加其由糞便的流失量；也能升高周邊脂蛋白分解酵素的活性，加速周邊組織脂肪的移行並促進肝臟回流量，其降低血液三酸甘油脂的程度大於膽固醇。?Ezetimibe﹕Ezetrol作用機轉為抑制膽固醇以及相關植物固醇在腸胃道的吸收，進而達到降低血中膽固醇及LDL之作用。降血脂新藥PCSK9抑制劑如：Evolocumab、Alirocumab可以防止由PCSK9調節的LDL接受器降解，進而使得肝臟細胞表面LDL接受器的受體數目增加，導致血清LDL減少。研究指出合併使用statin及PCSK9抑制劑，LDL可再降約六成、降低心血管事件發生率、提高LDL < 70mg/dL的達標率。 結論：治療三高的法則都一樣，飲食控制、控制體重與適當運動、減少高血脂症的危險因子、按時服用藥物，定期抽血追蹤血脂肪、血糖、肝腎等功能，是控制高血脂症的重要方針。