⊙撰稿整理／陳怡(中文98)

中央健保局於1995年元月1日，正式掛牌營運，全國民眾開始享受前所未有「低收費」、「高品質」全民健保的照顧，一改過去求助無門，因病而貧的窘境。17年來不但國內民眾稱便，甚至旅居海外的僑胞慕名還鄉就診也不在少數，可說是一項空前的德政。

不過健保制度隨著時空的推移，也產生下列諸多因素，使醫療現場面臨人力嚴重缺乏的現況。

一、人口結構變化：

台灣老年人口結構，從1990年占總人口數的6.2%到2012年的11.15%，老化指數也從1990年22.9%攀升至2012年的76.21%，隨著老年人口的增加，健保支出大幅增長。

二、民眾就診心態：

由於「被保險人(民眾)」只需承擔少數醫療服務的費用，心態多是「不用白不用」，2011年台灣每人每年就診次數約為16次，同時期的德國約10次，英國約6次。

三、經濟成長趨緩：

2008年金融海嘯，重創全球經濟，政府歲收減少，財政困難。

四、重大傷病醫療費用及人數暴增：

2010年重大傷病人口約3.7%，使用約28.5%的醫療資源，重大傷病領證人數從1995年的21萬餘張增至2011年的91萬餘張，成長約333%。

五、醫療糾紛導致醫師面臨司法的壓力：

近年來新聞中頻頻露出的「家屬抬棺灑紙錢抗議」、「用藥疏失 醫師判賠」，醫師常須上法院面對官司，也讓許多醫師在醫療行為上卻步。

六、衛生主管單位改變各醫療單位的給付方式：

健保方便好用且負擔費用低廉的特質，民眾習慣頻繁就醫，導致過度使用醫療資源，而為了控制醫療支出，衛生署便推出了「健保總額支付制度」。將整年度醫事服務機構提供的服務量設定支付上限，使用點數來計算金額。假設預定年度的總額為900萬元，但全年醫療費用申報總額為1000萬點，健保局只支付900萬元，健保點值1點為0.9元，等於全年醫療費用被打9折支付。

此制度有效抑止了不斷成長的醫療費用，但卻加深醫療資源分配不均情形，甚至間接成為護理人員負擔增加的推手。因總額支付制度針對同一項目(例：手術)支付標準以醫學中心最高，區域醫院次之，地區醫院最低，造成同工不同酬現象，中小型醫院生存不易，便以關病床、甚至是關閉醫院因應，從而使地方醫療資源更加不足。

醫院方面為申請健保給付並擴大利潤，一面希望醫師增加手術項目，一面縮減人力，護理人員的大夜班醫護比1：13～20人，超出正常值(1：11)許多，醫護人員大量離職，新進人員不熟悉工作速度更慢，更受不了超量的工作，更快速的離職，形成不良循環。

以婦產科為例，婦產科專科醫生核證人數從1990年的每年121人下降至2011年的39人，減少近2/3。近13年來，婦產科醫師人數僅從2165人增加到2174人，幾乎零成長。目前執業中的婦產科醫師平均年齡為55歲。接生是24小時待命的工作，年紀漸長將難以應付消耗大量體力的接生（圖1）。五大科中其他四科，內科、外科、兒科、急診都面臨人力嚴重缺乏情況。

積極的對策與建議

我們特意南下，訪問《醫療崩壞─烏托邦的實現與幻滅》的作者劉育志醫師，劉醫師提出幾項意見，一、健保制度是相當重要的社會保險，為了可以永續經營，必須考量道德風險的影響，應該考慮調整自負額的額度，才可降低醫療資源的過度浪費；二、生命風險控管，醫療行為本身存在很多的不確定性，生命本來就存在一定程度的風險，現今因為治療結果不如預期就導致訴訟，使婦產科、急重症醫師大量流失，已經實質危害到全民的醫療。無論是醫療調解機制或是健康法庭的概念，都是希望可以解開這個難解的結。醫療資源是珍貴且有限，唯有你我共同維護，才是可長可久。

結語：社會福利制度起源於西方世界，實行至今尚不滿百年，台灣健保制度也未滿20年，整個人類社會還在學習與調整如何適應這個年輕的制度，而這也正是我們所必須面對的課題。

如想更深入了解醫療體系的變化，歡迎參考《醫療崩壞─烏托邦的實現與幻滅》華成出版。

感謝華杏出版機構周慧琍總編輯、彭秀玲副主編、陳杏汶文字編輯提供的協助。感謝劉育志醫師接受專訪。劉育志醫師著作頗多，如有興趣之校友，歡迎參考網誌：《外科失樂園》http://surgeon.pixnet.net。

(圖1)無婦產科醫師接生的市鄉鎮區：出處《醫療崩壞─烏托邦的實現與幻滅》。